VT – SVT Ayrımı

VENTRİKÜLER TAŞİKARDİ ABERRAN İLETİLİ SUPRAVENTRİKÜLER TAŞİKARDİYE KARŞI

Çarpıntı şikayeti ile monitörlü alana hasta girer. Hasta sırası sizdedir. Genel durumu iyi olan hastaya yapılacaklar zaten bellidir. SVT yönetimini ezbere bilirsiniz.  Hasta bakma sıranız böyle bir hasta ile geçtiği için sevinirken hasta monitörize edilir o da ne!  Geniş QRS’ li hızı 200 olan bir ritim. Çekilen EKG sancılı sürecin başlangıcı olur.

Muhtemelen hepimiz buna benzer bir durumu asistanlık süreci içinde yaşamışızdır. Bu yazıda sizlere monomorfik VT ile aberran iletili SVT ’nin EKG de ki farklılıklarından bahsedeceğim. Bu iki ritmin nedenleri ve oluşum mekanizmaları birbirinden farklı olmasına rağmen bu ritimler çekilen 12 derivasyonlu EKG’de kolaylıkla karışabilir.  Bu ayrımın doğru yapılmadığı hastalarda uygulanacak tedavi kötü sonuçlar yaratabilir.

Bu konuda bize yardımcı birçok algoritma olmasına rağmen önceden kabul etmemiz gereken bir durum var ki bu ayrım EKG ile %100 yapılamaz. Hata yapılma riski yüksek olması, ritimlerin ayrımının her zaman mümkün olmamasından dolayı zaten taşikardi algoritmaları (ACLS, ERC) geniş QRS taşikardik ritimlerin hepsini VT gibi tedavi eder.

Sizlere bu iki ritmin ayrımını mümkün olan en basit ve akılda kalıcı olacak şekilde anlatmaya çalışacağım.  

VT Bu!

Bir EKG’ ye ilk baktığınız da VT ise muhtemelen VT’ dir. Yani “uzaktan dört nala bir hayvan geliyosa bu attır”. Sınavlarda ilk akla gelen şık doğrudur ile benzer bir durum. Sebebini açıklayayım;

Taşikardik bir hastanın EKG’ sini elimize aldığımızda baktığımız ilk şey QRS dir. Genişliği, yüksekliği, derivasyonlara göre olan morfolojisi… QRS’ ler tam bir dal bloğu gibi değilse, özetle eğer bize yabancı geliyorsa aberran iletili SVT değil VT’ dir. Nasıl, havalı bir önerme oldu değil mi?

Bu yazdıklarımdan hiç benzemez anlamı çıkmasın. Hatta VT ’ler sağ dal bloğuna benzeyenler ve sol dal bloğuna benzeyenler diye sınıflandırılıp sonrasında değerlendirilir. Buna göre oluşturulmuş algoritmalar mevcut.

VT eğer sol ventrikülden kaynaklanıyorsa sağ ventrikül geç uyarılacağından kendini sağ dal bloğuna benzetmeye çalışır. Terside doğrudur. Bu yüzden konuyu iyi bildiğimiz dal blokları üzerinden anlatacağım. 

Sağ dal bloklu SVT vs. Sol ventrikül çıkışlı VT

Sağ dal bloğu kriterleri;

QRS süresi> 120 ms

Bu her iki durumda da geniş ama 140 ms üzerinde ise VT lehine

V1, V2, V3 de rSR paterni

Namı diğer tavşan kulağı! Bu kulağın sağ dal bloğunda solu kısadır. Çünkü soldaki septum uyarımını sağdaki ise bloklu sağ ventrikülün uyarımını gösterir. Kitlesel olarak sağ ventrikül septumdan büyük olduğundan ve bloklu olduğundan R amplitüdü yüksektir. Tersi VT lehinedir. Biliyorum gıcık bir cümle oldu ama şekli takip ederek okuyunca daha anlamlı geliyor, emin olun.

Görsel olarak destekleyelim. 

V1 derivasyonunda

• 1 ve 2 numara tipik sağ dal bloğu paterni SVT lehine
• 4 numara sağı kesik tavşan kulağı Sağ dal bloğu morfolojisinin tam tersi VT lehine
• 3 ve 5 numara her ikisi de olabilir

Sol derivasyonlarda yani AVL, V5-6, D1 de geniş S

Normalde sağ dal bloğunda S dalgasının derin olmadığına, geniş olduğuna dikkat edelim. 

Eğer S dalgası R dalgasına göre derinse (S>R) VT lehinedir.

Ashman fenomeni: Kalp hızına bağlı dal bloğu gelişmesidir.  Normalde sağ dalın refrakter periyodu sol dala göre uzundur. Bu sebeple sıklıkla hıza bağlı sağ dal bloğu gözükür. Ritim normale döndüğünde veya hızı kırıldığında dal bloğu ortadan kalkar. Özetle normalde dal bloğu olmayan hasta SVT ye girdiğinde dal bloğu gelişebilir.

Sol dal bloklu SVT vs. Sağ ventrikül çıkışlı VT

Sol dal bloğu kriterleri;

QRS süresi >120 ms

Eğer 160 ms üzerinde ise VT lehine

Dominant S dalgası V1 de

Normalde sol dal bloğunda S dalgasının inen kısmına dikkat edelim. Hızlı bir iniş ve çentiklenme yok

şimdi patolojik olanına bakalım 

• Eğer S dalgasının inen kolunda çentiklenme var ise bu VT lehine ( B harfi ile gösterilen ok). Özel ismini de öğrenelim Josephson’s sign

• Eger V1-2 de R dalgasının süresi 30-40 ms üzerinde ise VT lehine ( A ile gösterilen)

• Eğer S dalgasında ki hızlı iniş bozulmuşsa yani uzamişsa VT lehine R dalgasının başlangıcından S dalgasının sonuna kadar olan süre >60-70 ms (C ile gösterilen)

Geniş ve monofazik R dalgası lateral derivasyonlarda D1 AVL V5-6

Tersi VT dir tezimize devam ediyoruz. Bu dalgayı tepetaklak ediyoruz sonuç V6 da QS dalgası VT lehine

Lateral derivasyonlarda Q dalgası olmaması D1 V5-6 (AVL de olabilir.)

Nasıl yapıldığını öğrendik. Tahmin edeceğiniz gibi V6 da Q dalgası varsa VT lehine

Lateral göğüs derivasyonlarında uzun R pik zamanı >60 ms

Bununla ilgili kısa ise VT dir diye bir öneri yok ama neden olmasın 

Buraya kadar okuduysanız iyi haber zor kısmı bitti. Bu arada dal bloklarını da tekrar etmiş olduk.  

VT Lehine genel ipuçları

Kuzeybatı aks (Aşırı sağ aks diyenler de var)

EKG de aks a bakmak çoğu zaman atlanır ama VT ile aberran iletili SVT ayrımında önemlidir. Normalde kalbin aksı -30 ile 90 derece arasındadır. Hemen tersini düşünün. Cevabı zaten söylediniz.

 Aşırı sağ aks kalp apeksden uyarılmaya başlarsa oluşur ve  VT lehinedir. 

AVR de dominant R dalgası varlığı

Normalde AVR de bütün dalgalar negatiftir. Çünkü kalbin uyarısı sağdan sola yukarıdan aşağıyadır.  Bir önceki ipucunda bahsettiğim gibi örneğin apekse yakın bir yerden çıkan uyarı AVR derivasyonuna doğru ilerleyeceğinden EKG pozitif R dalgası çizer. VT lehinedir.

Konkordans

Tüm göğüs derivasyonlardaki QRS in negatif veya pozitif olmasıdır. Nedeni kalbin önü ya da arkasından çıkan VT’ ler dir.

Pozitif veya negatif konkordans VT lehinedir.

Yakalama vurusu (capture beats)

Geniş QRS li bir ritimde bir P dalgası ve ardından P dalgasının oluşturduğu QRS. VT lehinedir

Füzyon atımı (fusion beats)

Geniş QRS li bir ritimde ventrikülden çıkan uyarı ile supraventrikuler uyarının birleşimi olan QRS VT lehinedir. Oluşan QRS ne normaline benziyor nede VT sırasındakine o bir mutant 

AV disosiasyon

Aynı av tam bloktaki gibi P ile QRS in birbiriyle alakasız hareket etmesi VT lehinedir ancak spesifik değildir. SVT de de görülebilir.

Yazar sonsöz

1. Ayrımın tam yapılamadığını unutmayın! İhtimal ne kadar az olsa da hastanızda denk gelirse sizin için artık %100 olmuştur.
2. Hastayı yönetirken Geniş QRS Taşikardi algoritmalarının dışına çıkmayın vakit varsa kardiyoloji ile birlikte hareket edin.
3. Hastanın eski notlarını okuyun. Hastanın normal EKG’lerindeki QRS’ ler ile şimdikiler benzerse okuduklarınızın yarısını kullanmanıza gerek kalmaz.

Referanslar

1. H. J. Wellens, “Electrophysiology: Ventricular tachycardia: diagnosis of broad QRS complex tachycardia.,” Heart, vol. 86, no. 5, pp. 579–85, Nov. 2001.
2. B. S. N. Alzand and H. J. G. M. Crijns, “Diagnostic criteria of broad QRS complex tachycardia: decades of evolution,” Europace, vol. 13, no. 4, pp. 465–472, Apr. 2011.
3. https://lifeinthefastlane.com/ecg-library/basics/vt_vs_svt/

*Konu anlatımı Uzm. Dr. Ertuğ GÜNSOY tarafından hazırlanmıştır.